CVD一级预防,阿司匹林用还是不用?美国学者发表新观点

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核心提示:阿司匹林具有多种生物学效应,包括抗炎作用和减少血小板活化。这种 机制解释了阿司匹林怎么会会会么会会会在预防动脉粥样硬化性心血管疾病(CVD)方面有获益,以及怎么会会会么会会会引起之或多或少或多或少要的出血倾向。

  阿司匹林具有多种生物学效应,包括抗炎作用和减少血小板活化。这种 机制解释了阿司匹林怎么会会会么会会会在预防动脉粥样硬化性心血管疾病(CVD)方面有获益,以及怎么会会会么会会会引起之或多或少或多或少要的出血倾向。

  其实早期的研究表明阿司匹林可使首次心血管事件相对减少高达20%,但2018年发表的三项临床试验表明,心血管结局或多或少或多或少略有减少,其幅度与临床显著出血风险相当。其实这种 研究旨在澄清先前的疑虑,但却引发了更多的争议。这种 研究中既有继续谨慎使用的建议,全部全是弃用阿司匹林用于一级预防的建议。最新的美国心脏学会/美国心脏病学会(AHA/ACC)预防指南建议,“阿司匹林不宜用于CVD的常规一级预防”,否则仅限用于这种 出血风险低的高危患者。

  新的研究证据

  ASPREE试验招募了健康的老年受试者(n=19,114;中位年龄74岁),并随访了4.7年。与安慰剂相比,阿司匹林未显著减少CVD事件(阿司匹林组10.7次事件/10000人年,安慰剂组11.3次事件/10000人年;HR,0.95;95%CI,0.83-1.08),但出血(阿司匹林组8.6次事件/10000人年,安慰剂组6.2次事件/10000人年;HR,1.38;95%CI,1.18-1.62)和全因死亡(阿司匹林组5.9%,安慰剂组5.2%;HR,1.14;95%CI,1.01-1.29)风险增加,死亡主要由癌症引起。这种 结果与先前的试验和2018年的另外两项试验相矛盾,前要谨慎解读。

  ASCEND试验招募了糖尿病患者(n=15,41000;平均年龄63岁),并随访了7.4年。与安慰剂相比,阿司匹林可减少严重血管事件(阿司匹林组8.5%,安慰剂组9.6%;RR,0.88;95%CI,0.79-0.97)。然而,这种 获益被大出血风险增加所抵消(阿司匹林组4.1%,安慰剂组3.2%;RR,1.29;95%CI,1.09-1.52)。

  ARRIVE试验招募了无糖尿病的中等心血管风险受试者(n=12,546;平均年龄64岁),并随访5年。阿司匹林与安慰剂在预防首次心血管事件方面无显著差异(阿司匹林组4.29%,安慰剂组4.48%;HR,0.96;95%CI,0.81-1.13)。尽管试验针对的是中等风险受试者,但CVD事件处于率要低于预期。

  最近的一项荟萃分析综合了这种 研究与既往的10项试验,发现与安慰剂相比,阿司匹林与CVD结局的总体获益相关(阿司匹林为1000.2/100000人年,安慰剂为65.2/100000人年;NNT,241;HR,0.89;95%CI,0.84-0.94)。出血风险明显增加(阿司匹林为23.1/100000人年,安慰剂为16.4/100000人年;HR,1.43;95%CI,1.1000-1.56)。越来越观察到阿司匹林可以预防结直肠癌,其实过去的试验长期随访证明有这种 效果。

  三种实用的阶梯式土办法

  与否 启动、继续或停止阿司匹林用于一级预防,取决于患者-临床医生对个体危害和获益的讨论。其实提出了这种 实用的土办法,但尚未在临床研究中经过严格的评估。

  这种 土办法涉及到医患同去决策(SDM)的以下十几只 方面:

  ?评估患者的理解水平和参与讨论的积极性(步骤1)。

  ?围绕重点情况表进行教育(步骤2)。CVD风险的评估和个体CVD风险因素的审查,可以使风险个体化和细化。

  ?挑选患者的当时人偏好(步骤3),以挑选这种 对患者来说是最重要的。

  ?对于无明显动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的个体,若当前越来越接受阿司匹林治疗,应采取以下决策方案:①10年CVD风险>15%、伴有结直肠癌高风险且无出血高危因素的个体,应考虑启动阿司匹林用于一级预防;②10年CVD风险7.5%-15%的个体,需在充分讨论获益风险比的前提下挑选与否 用药;③10年CVD风险<7.5%肯能伴有出血高危因素者,不应使用阿司匹林。

  ?对于无明显ASCVD但正在应用小剂量阿司匹林的个体,应采取以下决策方案:①10年CVD风险>10%、处于结直肠癌高危因素且应用阿司匹林一级预防已超过10年者,可考虑继续用药;②10年CVD风险7.5%-15%的个体,需在充分讨论获益风险比的前提下挑选与否 用药;③10年风险<7.5%、应用阿司匹林时间较短(<5年)肯能伴有出血高危因素者,应考虑停用阿司匹林。

  ?再次冒出以下任何三种情况表,停用阿司匹林:低CVD风险(10年CVD风险<5%),高出血风险,或患者明确表示要正确处理出血。

  ?使用包括药物和行为策略在内的综合性土办法,以增加CVD一级预防的广度和有效性。

  专家评论

  河北省人民医院郭艺芳教授对此评论道,目前关于阿司匹林在ASCVD一级预防中的应用可谓众说纷纭、莫衷一是。可以 一年的时间里,国内外各大学术机构纷纷否认 ,各抒己见、各执一词,其推荐建议相差悬殊。欧洲相关指南几乎全面否定阿司匹林用于一级预防,美国指南的推荐建议也愈加保守与谨慎。相比之下,我国每段指南的态度仍非常积极。

  今年发布的《中国心血管病风险评估和管理指南》建议:对于具有多个危险因素、10年CVD风险≥10.0%的个体,权衡获益和出血风险可以不能服用阿司匹林(75~1000 mg/d)进行CVD的一级预防(IIa,A)。后来 发布的《中国脑血管疾病临床管理指南》建议:①在10年心脑血管事件风险>10%的个体使用阿司匹林预防脑血管病是合理的(I,A);②10年风险6%-10%的个体中,可以使用阿司匹林预防脑血管病(IIa,A);③45岁以上的一个女人患者,很糙是65岁以上的一个女人患者,建议应用阿司匹林(1000 mg/隔日)进行卒中一级预防(IIa,B)。

  无论美国、欧洲还是我国,所掌握的研究证据是例如的,肯能不同国家或地区、甚至同一国家不同学术机构对现有临床研究证据的理解不同,所做出的推荐建议肯能处于显著差异。在我国,或多或少或多或少具备阿司匹林治疗明确适应证的CVD患者仍未得到适当治疗,但全部全是或多或少或多或少不具备明确适应证的一级预防人群却在应用阿司匹林。在此背景下,亲戚亲戚朋友亟待由各相关专业专家组成的专家组,全面梳理现有证据并充分结合我国实际情况表,制定出一部科学、合理且简便可行的指南性文件,能助 在临床工作中合理应用阿司匹林。

  据悉,目前我国也正在组织专家制定阿司匹林用于CVD一级预防的指南,推测这种 新指南肯能明显缩小阿司匹林用于一级预防的适宜人群。此外,《阿司匹林临床应用中国专家共识》也在制定中,让亲戚亲戚朋友同去期待新的指南和专家共识发布。

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